Formulir Konsultasi Kesehatan Mental

Selamat datang di layanan counseling berbasis video call bersama dengan Fionna Gracia, M.Psi., Psikolog.

Step 1 of 6

16%

Lembar Informasi dan Persetujuan (Informed Consent)

Konseling merupakan proses dialog dengan klien untuk mengetahui dan membahas isu yang dihadapi, serta pemberian penanganan pada klien berupa teknik-teknik psikologi yang telah teruji secara empiris. Proses ini bertujuan untuk meningkatkan kesejahteraan, mengatasi krisis hidup, serta mengoptimalkan kehidupan klien sehari-hari.
𝘛𝘦𝘳𝘥𝘢𝘱𝘢𝘵 𝘣𝘦𝘣𝘦𝘳𝘢𝘱𝘢 𝘩𝘢𝘭 𝘺𝘢𝘯𝘨 𝘱𝘦𝘳𝘭𝘶 𝘥𝘪𝘱𝘢𝘩𝘢𝘮𝘪 𝘮𝘦𝘯𝘨𝘦𝘯𝘢𝘪 𝘬𝘰𝘯𝘴𝘦𝘭𝘪𝘯𝘨 𝘺𝘢𝘯𝘨 𝘥𝘪𝘭𝘢𝘬𝘶𝘬𝘢𝘯, 𝘬𝘩𝘶𝘴𝘶𝘴𝘯𝘺𝘢 𝘬𝘦𝘵𝘪𝘬𝘢 𝘥𝘪𝘭𝘢𝘬𝘶𝘬𝘢𝘯 𝘴𝘦𝘤𝘢𝘳𝘢 𝘰𝘯𝘭𝘪𝘯𝘦/𝘥𝘢𝘳𝘪𝘯𝘨 (𝘵𝘦𝘭𝘦𝘬𝘰𝘯𝘴𝘦𝘭𝘪𝘯𝘨):
1. KESUKARELAAN. Partisipasi Anda bersifat sukarela dan tanpa paksaan.
2. KERAHASIAAN. Seluruh proses bersifat RAHASIA dan dalam kasus tertentu hanya akan didiskusikan dengan profesional sejawat untuk tujuan dan kepentingan klien. Demi menjaga kerahasiaan, sesi ini tidak boleh direkam kecuali berdasarkan kesepakatan bersama. Pencatatan konseling hanya digunakan sebagai arsip pribadi oleh psikolog yang bersangkutan. Namun demikian, apabila Anda menunjukkan perilaku yang membahayakan kesehatan atau jiwa Anda dan/atau orang lain, maka kami dapat melaporkan hal tersebut ke pihak yang berkepentingan.
3. TEKNIS PELAKSANAAN. Dalam pelaksanaan konseling, Anda diharapkan menyediakan fasilitas pendukung seperti jaringan internet yang baik, laptop/komputer/handphone dengan aplikasi seperti Zoom dan Google Meet, headset/earphone, serta tempat yang aman dan privat selama sesi. Anda juga dapat menyediakan tisu, air minum, dan alat tulis jika dibutuhkan. 4. RUJUKAN. Apabila dibutuhkan penanganan lebih jauh yang tidak sesuai dengan kapasitas kemampuan psikolog, maka kami akan merekomendasikan rujukan kepada rekan sejawat untuk mendapatkan layanan yang lebih komprehensif dan tepat guna.
5. DAMPAK. Sesi konseling dapat menimbulkan pikiran atau perasaan tidak nyaman. Jika Anda mengalami hal tersebut, maka Anda dapat menyampaikannya langsung kepada kami.
6. TANGGUNG JAWAB. Segala keputusan yang Anda ambil merupakan tanggung jawab pribadi. Sesi konseling maupun psikoterapi tidak bermaksud untuk memaksa Anda untuk memilih atas kehidupan pribadi Anda, melainkan berupa saran yang sifatnya opsional, sehingga perlu untuk mempertimbangkan secara sadar sebelum mengambil keputusan hidup baik berkenaan dengan saran yang diberikan dalam sesi maupun diluar sesi.

Apabila anda memiliki pertanyaan terkait lembar persetujuan ini, silahkan menghubungi admin : +62 812-8589-9729 (Whatsapp)
Dengan ini telah membaca informasi pada lembar persetujuan yang telah diberikan.(Required)
Saya sebagai klien, telah MEMAHAMI, MENYETUJUI seluruh informasi pada halaman lembar persetujuan ini, serta BERSEDIA untuk terlibat dan berpartisipasi aktif dalam proses konseling dan psikoterapi yang diselenggarakan oleh Fionna Gracia, M.Psi., Psikolog. *
Saya dalam keadaan SADAR dan TANPA PAKSAAN memahami bahwa Fionna Gracia sebagai psikolog, TIDAK BERTANGGUNG JAWAB atas segala keputusan yang saya ambil berkenaan dengan saran atau penanganan bantuan psikologis selama dan diluar sesi konseling/psikoterapi. *

Data Diri

Terima kasih atas persetujuan yang telah diberikan, Untuk memudahkan dan efisiensi proses konseling nanti, Anda diminta untuk mengisi data diri terlebih dahulu.
Nama Lengkap(Required)
Jenis Kelamin(Required)
Tempat/Tanggal lahir(Required)
Apakah Anda pernah mengikuti konsultasi/Sesi konseling psikologis?(Required)

Riwayat Kehidupan

Terima kasih telah mengisi data diri, Saat ini Anda akan diminta untuk mengisi data mengenai riwayat keluarga dan pendidikan Anda. Pengisian data ini hanya dilakukan SATU KALI saja, sehingga penting untuk mengisi data ini dengan jelas dan sebenar-benarnya. Kami menjamin kerahasiaan data Anda, adapun keperluan data ini diperuntukkan demi kepentingan dan kesejahteraan Anda semata.

Data Keluarga Klien Ayah

Data Keluarga Klien Ibu

Data Saudara Sekandung (termasuk Klien sendiri) :

Nama, Anak ke 1, Laki-laki/Perempuan, Usia, Pendidikan, dan Pekerjaan (Pisahkan dalam enter)

Riwayat Pendidikan Klien: Perguruan Tinggi

apabila Anda tidak menjalani perguruan tinggi dapat diisi "Tidak ada"

Riwayat Pendidikan Klien: SMA Sederajat

Riwayat Pendidikan Klien: SMP

Riwayat Pendidikan Klien: SD

Riwayat Pendidikan Klien: TK