Gut Health, Nutrition & Environmental Medicine
Harap mengisi form dibawah ini sebelum melanjutkan sesi program dengan dokter.
Step
1
of
3
33%
Halaman ini adalah formulir pendaftaran untuk konsultasi pribadi secara ONLINE (telemedicine) dengan dr. Nerissa, FINEM. Sesi konsultasi akan berlangsung selama 45 menit via Google Meet / Zoom. Harap di lengkapi dan setelah melakukan payment + submit form, kami akan menghubungi via Email / whatsapp berdasarkan antrian sesi konsultasi. PASTIKAN EMAIL AKTIF, karena jadwal konsultasi akan dikirimkan ke email tersebut. Setelah sesi konsultasi, pasien akan mendapatkan 1x report feedback (berupa PDF) dan kesempatan bertanya dalam 1x email. Terima kasih 🙂
Consent
(Required)
Konsul dengan dr. Nerissa, FINEM
Nama Ibu
(Required)
First
Alamat Email Ibu
(Required)
No. Whatsapp Ibu
Nama Anak, Jenis kelamin
(Required)
First
Tanggal Lahir Anak
(Required)
Day
Month
Year
Apakah Ayah memiliki riwayat alergi? Jika Ya, jelaskan
(Required)
Apakah Ibu memiliki riwayat alergi? Jika Ya, jelaskan
(Required)
Apakah orangtua merokok?
(Required)
Iya, Ayah
Iya, Ibu
Keduanya
Tidak keduanya
Other
Apakah Ayah / Ibu mengkonsumsi alkohol?
(Required)
Apakah kehamilan anak natural? Tanpa bayi tabung dsb.
(Required)
Apakah ada keluhan pada ibu atau janin saat kehamilan?
(Required)
Apakah Ibu mengalami stress selama kehamilan?
(Required)
Apakah ada obat yang diminum rutin / sesekali selama kehamilan? Vitamin yang di minum selama kehamilan? Sebutkan.
(Required)
Apakah ibu masih mengkonsumsi produk terigu dan makanan kemasan / instant, juga junk food selama kehamilan?
(Required)
Persalinan melalui metode? sc / normal
(Required)
SC
Pervaginam / normal
Berapa usia kehamilan saat anak lahir?
(Required)
Apakah ada penyulit selama proses melahirkan?
(Required)
Berat badan dan Panjang badan bayi ketika lahir?
(Required)
Usia, Berat badan dan Panjang badan bayi saat ini?
(Required)
Apakah ibu konsumsi terigu dan UPF selama masa menyusui?
(Required)
Berapa lama menyusui? Apakah anak mengkonsumsi susu formula? Jika ya, kenapa dan sejak usia berapa?
(Required)
Apakah anak memiliki keluhan saat masih asi esklusif / 6 bulan pertama kehidupan?
(Required)
Apakah anak di imunisasi? Sudah dapat apa saja?
(Required)
Apakah anak pernah dirawat di RS?
(Required)
Apakah anak pernah mendapatkan antibiotik? Jelaskan kenapa, kapan dan setelah di diagnosa sakit apa?
(Required)
Usia berapa anak mulai MPASI?
(Required)
Sejak usia berapa anak diperkenalkan produk susu sapi? (butter, keju, susu, biskuit, roti, dsb)
(Required)
Sejak usia berapa anak diperkenalkan produk terigu? (biskuit, mie, roti, cookies, dsb)
(Required)
Apakah anak rutin BAB setiap hari?
(Required)
Pup anak dalam 7 hari terakhir ada di stage nomor berapa?
(Required)
Please enter a number from
1
to
7
.
Apakah anak memiliki keluhan ruam pada kulit? Jelaskan.
(Required)
Jelaskan dengan detail keluhan pada anak!
(Required)
Vitamin / suplementasi apa yang sudah pernah atau sedang di konsumsi anak hingga saat ini?
(Required)
Apakah anak rutin berjemur dan nyeker?
(Required)
Iya, rutin (>3x / minggu)
Kadang-kadang
Jarang, tidak pernah
Other
Apakah anak rutin bermain sensory play?
(Required)
Rutin, setiap hari
Kadang
Jarang, tidak pernah
Other
Sehari-hari anak bersama siapa? (Orangtua / nenek-kakek/ nanny / daycare /dsb?)
(Required)
Berapa jam anak terpapar screentime dalam 1 hari?
Apakah anak masih mengkonsumsi produk kemasan / snack UPF?
(Required)
Name
This field is for validation purposes and should be left unchanged.