Form Program Nutriandbeyond
Harap mengisi form dibawah ini sebelum melanjutkan sesi program dengan dokter.
Step
1
of
12
8%
Disclaimer
Konsultasi online adalah layanan untuk melakukan konsultasi dokter melalui aplikasi video call atau chat.
Perlu diketahui bahwa konsultasi online tidak dapat menggantikan konsultasi tatap muka karena keterbatasan dokter tidak bisa memeriksa dan mengobservasi secara langsung. Pada konsultasi online ini tidak dapat menentukan diagnosis ataupun memberi obat-obatan.
Saran yang diberikan bersifat individual berdasarkan hasil observasi virtual. Saran berupa hal-hal yang dapat diaplikasikan secara mandiri di rumah. Apabila membutuhkan pemeriksaan fisik secara langsung, pemeriksaan khusus, atau terapi spesifik maka pasien akan dirujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut atau dilakukan penjadwalan pemeriksaan tatap muka berdasarkan perjanjian.
Konsultasi online ditujukan untuk pasien yang:
1. Membutuhkan saran praktis yang dapat dilakukan di rumah
2. Berada di luar kota atau sulit datang langsung ke klinik
3. Tidak membutuhkan tindakan segera
General Rules
1. Peserta harus menjunjung tinggi etika dan akhlak dalam berkomunikasi
2. Diskusi dilakukan tanpa menyinggung suku, agama, ras, dan diskusi wajib dijalankan menggunakan kaidah kesopanan seksual
2. Peserta tidak diperkenankan membicarakan orang lain, serta mendiskusikan hal lain di luar materi
3. Peserta tidak diperkenankan promosi produk (berjualan)
4. Peserta tidak diperkenankan menyebarluaskan materi yang diberikan tanpa ijin
Program Yang diikuti
(Required)
Teman Makan
Feeding Fundamental Program
Lactation Fundamental Program
Children Health and Growth Fundamental Program
Breastfeeding Coaching Program
Evaluasi Asupan Gizi
Growth Watcher
Mindful Mama
Desclaimer
(Required)
Dengan mencentang pilihan dibawah ini saya sudah membaca dan setuju dengan
Desclaimer dan General Rules Program Nutriand Beyond
Setuju
Data Diri
Nama Orang Tua
(Required)
Nama Depan
Nama Anak
(Required)
Nama Depan
Tanggal Lahir Anak
(Required)
Day
Month
Year
Usia Anak
(Required)
Domisili
(Required)
Kota
Konsultasi
(Required)
Baru
Lama
Rujukan
(Required)
Ya
Tidak
File
(Required)
Accepted file types: jpg, png, pdf, Max. file size: 5 MB.
Bukti Surat Rujutakn
Keluhan Utama
(Required)
Tujuan Konsultasi / Ekspektasi
(Required)
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Kehamilan ke
(Required)
Persalinan ke
(Required)
Persalinan terjadi di minggu ke berapa kehamilan
(Required)
Riwayat masuk NICU
(Required)
Ya
Tidak
Riwayat kesehatan ibu saat kehamilan
(Required)
Cara persalinan
(Required)
Normal
Operasi
Apakah ada komplikasi persalinan
(Required)
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Sebutkan Komplikasinya
Berat badan lahir
(Required)
File Kurva Berat badan
Max. file size: 5 MB.
Lingkar kepala lahir
File Kurva Lingkar Kepala
Max. file size: 5 MB.
Panjang badan lahir
(Required)
Upload Kurva Tinggi Badan
Max. file size: 5 MB.
Lahir Langsung menangis
(Required)
Ya
Tidak
Iniasiai menyusui dini
(Required)
Ya
Tidak
Riwayat penggunaan selang bantu makan ( NGT)
(Required)
Ya
Tidak
Mungkin
Riwayat kelainan bawaan
(Required)
Riwayat gangguan kesehatan ibu saat kehamilan
(Required)
Riwayat Menyusui 0-6 Bulan
Sumber Susu
(Required)
ASI
Sufor
Kombinasi
Media pemberian
(Required)
Direct
Breastfeeding
Dot
Kombinasi
Yang lain
Media pemberian Lainnya
(Required)
Kesan ibu dalam pemberian ASI
(Required)
Kendala ibu dalam pemberian ASI
(Required)
Kesulitan Menyusui
Ya
Tidak
Bila ya sebutkan
(Required)
Misal hisapan tidak kuat, menolak menyusu, menyusu sebentar,dsb
Riwayat MPASI
Usia saat MPASi
(Required)
Tanda kesiapan makan saat mulai makan
Anak mampu duduk tegak dengan sandaran
Anak mampu menyangga leher dan kepalanya tanpa bantuan
Reflex menjulurkan lidah saat makan sudah hilang
Anak menunjukkan ketertarikan pada makanan
Anak menunjukkan tanda masih lapar walau sudah diberi ASI sesuai jadwal
Riwayat Alergi
Apakah anak mengalami alergi ?
(Required)
Ya
Tidak
Bila ya sebutkan pencetusnya
Alergi susu sapi
(Required)
Ya
Tidak
Apakah anak menangis / marah ketika diberi makan
(Required)
Ya
Tidak
Kadang
Alergi lain
(Required)
Metode diagnosis alergi
(Required)
Lab
Pemeriksaan dokter
Terapi saat ini
(Required)
Mohon ceritakan cara pemberian makan yang selama ini diberikan
(Required)
Mohon ceritakan bagaimana respon anak ketika diberi makan
(Required)
Riwayat Kesehatan lain
Gangguan jantung dan pembuluh darah
(Required)
Ya
Tidak
Tidak tahu
Gangguan bernafas / sering batuk / nafas berbunyi
(Required)
Ya
Tidak
Tidak tahu
Anak sering bernafas menggunakan mulut
(Required)
Ya
Tidak
Tidak tahu
Anak sering batuk saat makan / minum
(Required)
Ya
Tidak
Tidak tahu
Gangguan pencernaan (misal: GERD)
(Required)
Ya
Tidak
Tidak tahu
Kolik pencernaan
(Required)
Ya
Tidak
Tidak tahu
Sembelit
(Required)
Ya
Tidak
Tidak tahu
Infeksi THT berulang
(Required)
Ya
Tidak
Tidak tahu
Penggunaan NGT
(Required)
Ya
Tidak
Tidak tahu
Gangguan medis lain yang diketahui:
(Required)
Riwayat pemberian makan
Apakah anak pernah dipaksa untuk makan?
(Required)
Ya
Tidak
Apakah pernah mendorong paksa makanan ke dalam mulut anak?
(Required)
Ya
Tidak
Apakah anak pernah mendapat makanan yang terlalu panas?
(Required)
Ya
Tidak
Apakah pernah menyembunyikan makanan tertentu supaya anak mau makan?
(Required)
Ya
Tidak
Apakah pernah ‘memancing’ anak dengan makanan yang anak suka supaya anak mau buka mulut?
(Required)
Ya
Tidak
Apa yang biasanya dilakukan ketika anak menolak makanan yang sudah disiapkan?
(Required)
Apa yang biasanya dilakukan ketika anak tidak mau makan / GTM?
(Required)
Pelaksanaan Makan Saat ini
Anak makan bersama keluarga
(Required)
Ya
Tidak
Anak makan mandiri (BLW) ?
(Required)
Ya
Tidak
Anak makan disuap?
(Required)
Ya
Tidak
Pemberian makan dilakukan oleh
(Required)
Ibu
Ayah
Pengasuh
Yang lain:
Yang lain
(Required)
Apakah anak bahagia dan menikmati saat makan?
(Required)
Ya
Tidak
Apakah Ibu / ayah / pemberi makan merasa bahagia dan menikmati saat memberikan makan?
(Required)
Ya
Tidak
Apakah anak masih mendapatkan susu?
(Required)
Ya
Tidak
Jelaskan jenis susu, frekuensi pemberian, dan jumlah susu per kali pemberian
(Required)
Keterangan tambahan
(Required)
Jadwal, Lingkungan dan Tata Cara
Jadwal
(Required)
Waktu makan terature
Jarak antara makan / snack / susu 2,5 – 3 jam
Durasi makan tidak lebih dari 30 menit
Tidak memberi snack / susu di antara jadwal makan
Lingkungan
(Required)
Tidak ada paksaan
Lingkungan bersih dan teratur
Tidak ada distraksi dari mainan, gadget, TV
Tidak memberi makanan sebagai hadiah karena anak berperilaku baik
Tata cara
(Required)
Mulai dengan porsi kecil / jumlah sedikit
Cairan diberikan setelah makanan padat
Motivasi anak untuk makan sendiri
Mengambil makanan / menghentikan makan bila makanan hanya dimainkan / dibuang setelah 10-15 menit
Membersihkan mulut dan tubuh anak hanya setelah makan selesai
Stabilitas posisi saat makan saat ini
Anak makan dengan duduk di
(Required)
Apakah kaki anak memiliki tumpuan saat makan?
(Required)
Ya
Tidak
Apakah anak duduk tegak saat makan?
(Required)
Ya
Tidak
Apakah kaki anak menggantung saat makan?
(Required)
Ya
Tidak
Keterangan tambahan
Sensorik dan motorikal oral
Apakah anak memiliki kesulitan mengunyah dan menelan makanan padat?
(Required)
Ya
Tidak
Apakah anak kesulitan menelan cairan (tersedak, disembur)?
(Required)
Ya
Tidak
Apakah anak mengemut makanan?
(Required)
Ya
Tidak
Jika YA, tekstur apa yang sering diemut oleh anak?
(Required)
Apakah anak melepeh makanan?
(Required)
Ya
tidak
Jika Ya, tekstur apa yang dilepeh oleh anak?
(Required)
Apakah ada tekstur tertentu yang anak tidak sukai? Mohon jelaskan
(Required)
Apakah ada golongan makanan tertentu yang anak tidak mau makan sama sekali? Mohon jelaskan
(Required)
Keterangan tambahan
Porsi, terkstur, jadwal makan
Berapa kali anak makan utama dalam 1 hari?
(Required)
Berapa kali anak mendapat snack dalam 1 hari?
(Required)
Berapa ml / cup / sendok makan dewasa anak makan dalam 1 kali makan?
(Required)
Jelaskan peningkatan tekstur makanan mulai awal MPASI sampai saat ini (berdasarkan usia)
(Required)
Mohon tuliskan jadwal harian anak (jam dan semua kegiatan, termasuk susu)
Apakah saat ini anak menjalani terapi atau pengobatan tertentu
Ya
Tidak
Apakah sudah pernah menjalani feeding therapy/ konsultasi breastfeeding/ pemeriksaan tumbuh kembang/ konsultasi medis sebelumnya
Ya
Tidak
Bila ya terapi atau saran apa yang sudah pernah dilakukan
Mohon ceritakan bagaimana respon/ progress anak terhadap saran/ terapi tersebut
Phone
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
